نارسایی کلیه بصورت حاد و یا مزمن اتفاق می افتد. نوع حاد آن به دنبال آسیب های ناگهانی مانند کاهش ناگهانی حجم خون بدن (به عنوان مثال در خونریزی های شدید و یا در شوک) یا آسیب سموم به کلیه به وقوع می‌پیوندد.
نوع مزمن نارسایی کلیه معمولا در زمینه‌ی بیماری‌های غیرواگیر مزمن مانند دیابت و فشار خون دیده می‌شود. ابتلا به بیماری های مذکور باعث می شود کلیه ها به عنوان تنظیم کنندگان اصلی حجم مایعات بدن و تعدیل‌کنندگان بسیاری از سموم تحت فشارهای مضاعف و دائمی قرار گیرند. این فشار مضاعف منجر به افت تدریجی و غیر قابل برگشت کارکرد کلیه ها خواهد شد.
بیماری مزمن کلیوی که به این شکل شروع می‌شود، پیشرفتی مستمر داشته و در نهایت باعث از بین رفتن کامل کارکرد کلیه‌ها خواهد شد. این مرحله از بیماری مزمن کلیوی با عنوان “نارسایی کلیوی مرحله آخر” (ESRD) شناخته می‌شود. در ESRD لازم است کارکرد کلیه جایگزین شود که این مفهوم “درمان جایگزینی کلیه” (RRT) نام دارد.
روش‌های درمان جایگزینی کلیه به دو دسته‌ی کلی “پیوند کلیه” و “انجام دیالیز” تقسیم‌بندی شده‌اند. “دیالیز” در واقع برداشت سموم از بدن در غیاب کلیه است و به دو روش “دیالیز صفاقی” و “دیالیز خونی” (همودیالیز) انجام می‌شود.
در دیالیز، خون در مجاورت پرده‌ای نیمه‌تراوا قرار گرفته که در سمت دیگر این پرده مایعی در جریان است و سموم از این پرده عبور کرده و وارد مایع مذکور می‌شوند. سپس مایع مذکور از پرده دور شده و دور ریخته می‌شود. در “دیالیز صفاقی” پرده‌ی صفاق که مفروش‌کننده حفره شکم از داخل است، نقش پرده‌ی نیمه‌تراوا را دارد و مایع به درون شکم فرستاده شده و پس از دریافت سموم از شکم خارج می‌گردد. اما در همودیالیز، خون به وسیله‌ی یک دستگاه از بدن بیرون آورده شده و در کنار پرده‌ای نیمه‌تراوا که بطور مصنوعی ساخته شده قرار می‌گیرد و بدنبال آن روند تبادل سموم انجام می‌شود.
همودیالیز در حال حاضر عمدتا به کمک دستگاه‌هایی که “ماشین همودیالیز” نام دارند و در مراکز درمانی همودیالیز و تحت نظارت و در حضور کادر درمان، صورت می‌پذیرد.
همچنین بخوانید >> چگونه از بیماری کلیه پیشگیری کنیم؟
تنوع ارائه خدمت همودیالیز در دنیا
شیوع روز افزون بیماری‌هایی نظیر دیابت و فشارخون و عوارض ناشی از آن، سبب افزایش جمعیت بیماران مبتلا به نارسائی مزمن کلیوی و در ادامه نارسائی کلیوی مرحله آخر در دنیا شده است. مطابق نتایج 2021 سیستم داده‌های کلیوی ایالات متحده آمریکا (United Sates Renal Data System (USRDS))، میزان بروز بیماران نارسائی کلیوی مرحله آخر در سال 2019، 7/2 % نسبت به سال 2018 و 8/15 % نسبت به یک دهه قبل افزایش داشته است (شکل 1).
همچنین نرخ شیوع افراد مبتلا به نارسائی کلیوی مرحله آخر در سال 2019، نسبت به سال 2009، 41 % افزایش داشته است (شکل 2) [1].
این روند افزایشی سبب معطوف کردن توجه سیاستمداران و بنیان‌گذاران عرصه سلامت به روش‌های متنوع درمان بیماران کلیوی در کشورهای مطرح دنیا مانند آمریکا شده است. بهترین درمان بیماری نارسائی کلیوی مرحله آخر، پیوند کلیه است. اما از آنجایی که تعداد اهداکنندگان پاسخگوی نیاز تمام بیماران نیست و تمام بیماران نیز کاندید مناسب دریافت کلیه نمی‌باشند، میبایست به روش‌های درمانی دیگر روی آورد.
همودیالیز رایج‌ترین شیوه درمان نارسائی کلیوی مرحله آخر است. اما با توجه به هزینه بالای ساخت و تجهیز مراکز دیالیز و همچنین زمانبر بودن این فرآیند، این روش نیز پاسخگوی افزایش جمعیت بیماران نارسائی کلیوی مرحله آخر نخواهد بود. این در حالی است که افزایش تولید ماشین همودیالیز نیز، علی‌رغم زمانبر بودن تولید، نیازمند وجود / تاسیس مراکز دیالیز برای استفاده از این دستگاه‌ها است. همچنین، در مناطق دورافتاده یا در کشورهایی که از نظر جغرافیایی گسترده‌تر هستند مانند استرالیا و نیوزلند، مشکل دسترسی بیماران به مراکز همودیالیز مطرح است.
همچنین بخوانید >> همودیالیز شبانه چیست؟ معرفی معایب، مزایا و چالش ها
علاوه بر چالش‌های مطرح‌شده در بالا، پیشرفت تکنولوژی در کنار تلاش در راستای کاهش هزینه‌های درمان و افزایش کیفیت زندگی بیماران با شخصی‌سازی درمان، سبب شد کارگزاران نظام سلامت به فکر تغییر موضع و ایجاد تنوع در سبد ارائه خدمت خود باشند. بدین ترتیب، انجام دیالیز در منزل به عنوان یک روش عملی تر بیشتر مورد توجه قرار گرفته و رویکردی جدید به نام همودیالیز در منزل مطرح شد. این گسترده شدن گزینه‌های درمانی منجر به این شده است که هم‌اکنون داشتن حداقل یک انتخاب از میان روش‌های درمانی نارسائی کلیوی مرحله آخر برای بیماران در اکثر کشورهای دنیا میسر باشد [2, 3].
به عنوان مثال، به دنبال تغییرات و عوامل مطرح‌شده، در سال 2019 در آمریکا برنامه پیشبرد سلامت کلیه آمریکا (Advancing American Kidney Health (AAKH)) مطرح شد که یکی از مفاد آن به شرح زیر است:
- هدف ما این است که 80 % بیماران جدید نارسائی کلیوی مرحله آخر در سال 2025، پیوند کلیه شوند و یا خدمت همودیالیز در منزل را دریافت کنند [4].
در ایران نیز روند افزایشی در نرخ بروز و شیوع بیماران نارسائی کلیوی مرحله آخر ناشی از عوارض دیابت و فشارخون قابل مشاهده است [5]. نرخ شیوع و بروز نارسائی کلیوی مرحله آخر از 238 و 9/49 نفر در میلیون در سال 2000 به 357 و 8/63 نفر در میلیون در سال 2006 رسیده است [6].
همچنین بخوانید >> اگر دیالیز می شوید، این مواد غذایی را نباید بخورید
در حال حاضر در ایران، همودیالیز در مرکز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه روش‌های درمانی موجود هستند که میبایست پاسخگوی نیاز فزاینده آینده باشند. باید در نظر گرفته شود که موانع و چالش‌های مطرح‌شده برای پیوند کلیه، همودیالیز در مرکز و دیالیز صفاقی برای ایران نیز مطرح است. برای مثال، در ایران نیز از میان روش‌های درمان نارسائی کلیوی مرحله آخر، همودیالیز در مرکز رایج‌ترین نوع درمان است که در پی افزایش تعداد بیماران، افزایش تعداد مراکز و دستگاه‌های دیالیز اجتناب ناپذیر است. مطابق با نتایج منتشر‌شده، ایران در سال 2016 مجهز به 547 مرکز و 5700 دستگاه ماشین دیالیز بوده است (شکل 3) [5]. این رویه نمی‌تواند پاسخگوی نرخ رشد بیماران در آینده باشد. بنابراین با توجه به تجربه جهانی، ما نیز ناگزیر به تغییر رویکرد و در نظرگیری چشم‌اندازهای جدید هستیم.
مجددا تاکید می‌شود با توجه به عدم دسترسی تمام بیماران به پیوند کلیه، مشکلات بیماران در رفت و آمد به مراکز دیالیز، هزینه‌بر و زمانبر بودن ساخت و تجهیز مراکز دیالیز و همچنین به منظور ایجاد تنوع در سبد ارائه خدمت دیالیز همراستا با تکنولوژی‌های نوین در کنار ایجاد حق انتخاب و افزایش کیفیت زندگی بیماران، به پیروی از کشورهای پیشرفته، لازم است روش‌های درمانی جایگزین مانند همودیالیز در منزل ترویج و بکار گرفته شود (شکل 4).
ذکر این نکته لازم است که کشورهای مختلف متناسب با سیاست‌های سلامت خود، شرایط جغرافیایی و جمعیت بیماران، حتی روش‌های مختلفی در ارائه خدمت همودیالیز در محلی غیر از مراکز دیالیز را بکار گرفته‌اند [7, 8]. از جمله می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- همودیالیز در منزل بیمار
- همودیالیز در مراکز بهداشت محل زندگی بیمار با تعداد پرسنل کمتر نسبت به مراکز دیالیز و البته انجام همودیالیز با توجه به نسخه شخصی بیمار (این روش بیشتر در استرالیا و نیوزلند بعلت پراکندگی جمعیت در این کشورها، رایج است.)
- همودیالیز بیمار در محل‌های مخصوص در نظرگرفته شده در مراکز دیالیز مانند قسمت VIP (این روند در بیمارانی که مایل به تغییر روش درمانی خود از همودیالیز در مرکز به همودیالیز در منزل هستند نیز بکار گرفته می‌شود.)
- در نظرگیری محل‌هایی جهت پوشش‌دهی همزمان بیماران علاقمند به همودیالیز با نسخه شخصی و بیماران دیالیز صفاقی
بدین ترتیب، متناسب با شرایط و اولویت‌های مختلف، می‌توان از روش‌های ذکرشده و حتی شیوه‌های جدید در پیاده‌سازی همودیالیز در منزل بهره جست.
گردآوری و بازنویسی شده توسط مجله پزشکی سلام
منابع:
[1] U. S. R. D. System, “2021 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States,” National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, , 2021. [Online]. Available: https://adr.usrds.org/2021
[2] R. W. de Jong et al., “Results of the european effect of differing kidney disease treatment modalities and organ donation and transplantation practices on health expenditure and patient outcomes nephrologist survey on factors influencing treatment modality choice for end-stage kidney disease,” Nephrol Dial Transplant, vol. 22, 2021.
[3] Y. Teerawattananon et al., “How to meet the demand for good quality renal dialysis as part of universal health coverage in resource-limited settings?,” Health Research Policy and Systems, vol. 14, no. 1, pp. 1-8, 2016.
[4] “Advancing American Kidney Health,” U.S. Department of Health and Human Services.
[5] M. Nafar, M. Aghighi, N. Dalili, and B. A. Abedi, “Perspective of 20 years hemodialysis registry in Iran, on the road to progress,” Iran J Kidney Dis, vol. 14, no. 2, pp. 95-101, 2020.
[6] M. Haghighi et al., “Dialysis in iran,” 2008.
[7] M. R. Marshall et al., “Independent community house hemodialysis as a novel dialysis setting: an observational cohort study,” American journal of kidney diseases, vol. 61, no. 4, pp. 598-607, 2013.
[8] M. R. Marshall et al., “The home hemodialysis hub: Physical infrastructure and integrated governance structure,” Hemodialysis International, vol. 19, pp. S8-S22, 2015.