در آخرین شماره از مقالات مصاحبه با دکتر بصیل آکرا با هدف اهمیت ارزیابی ها و شواهد بالینی در رگولاتوری تجهیزات پزشکی، پاسخ های ایشان به سوالاتی در زمینه رویکرد اتحادیه اروپا به ارزیابی داده های بالینی و نقش NBها در این حوزه منتشر شده است. همچنین، دیدگاه ایشان در خصوص دو سیستم نظارتی FDA و MDR و اتخاذ این ساختارهای نظارتی در کشور ثالث بیان شده است.
مصاحبه توسط تیم مفاهیم و پژوهش‌های سلامت و زیست پزشکی شرکت آفرینش سلام طراحی و توسط دکتر میرعلیرضا تکیار انجام شده است. دکتر تکیار، پزشک و پژوهشگر در حیطه طب داخلی و فعال در زمینه پژوهش‌های بالینی و زیست‌پزشکی مرتبط با تجهیزات پزشکی هستند. حسب مورد و ضرورت تبیین مفاهیم، سوالات دیگری حین مصاحبه مطرح شده است که با نام دکتر تکیار مشخص شده‌اند.
سؤال: آیا MDR در ارزیابی داده‌های بالینی “رویکرد متمرکز” دارد یا ارزیابی را به سازمان‌های خارج از اتحادیه اروپا واگذار میکند؟ اتحادیه اروپا درصورت برون‌سپاری به سازمان‌های خارج از اتحادیه، چگونه از انجام صحیح چنین ارزیابی‌هایی اطمینان حاصل میکند؟
پاسخ: کمیسیون اروپا به هیچ وجه در تصمیم‌گیری در مورد داده‌های بالینی یا صدور تاییدیه دخالت ندارد. کمیسیون اروپا مقرراتی را پیشنهاد میکند که پس از تایید شورا و پارلمان اروپا، به عنوان قانون تصویب خواهد شد. بخشی از قانون مربوط به پذیرش اشخاص ثالث یا همان NBها است که به بررسی ارزیابی‌های بالینی می‌پردازند.
نظارت بر NBها در اروپا توسط کشورهای عضو اروپایی، که مقامات تعیین‌کننده (designating authorities) هستند، کنترل و انجام می‌شود. بنابراین، وقتی در مورد داده‌های بالینی صحبت می‌کنیم، باید در مورد دو بخش صحبت کنیم، ارزیابی و جمع‌آوری داده‌های بالینی.
ارزیابی داده‌های بالینی بخشی از ارزیابی انطباق و فرآیند صدور گواهی است که توسط NBها انجام می‌شود که تحت نظارت کشورهای عضو هستند. اما، قانون اروپا در خصوص جمع‌آوری داده‌های بالینی در مطالعات بالینی، رویکرد محوری مبنی بر چگونگی بررسی و ارزیابی برنامه مطالعه بالینی به روش هماهنگ دارد. در گذشته، هر مطالعه‌ای در هر کشوری که انجام می‌شد، توسط همان کشور ارزیابی می‌شد.
با معرفی MDRاتحادیه اروپا، رویکرد هماهنگ ایجاد شده به شما این امکان را می‌دهد که در آینده نزدیک درخواستهای خود را از طریق سیستمی به نام EUDAMED ارسال کنید و قانون‌گذاران اروپایی در همان سیستم، فعالیت را از طریق یک برنامه واحد هماهنگ می‌کنند و دیگر نیازی به درخواست برای کشورهای مختلف عضو مانند آلمان، ایتالیا، فرانسه و … نیست.
در واقع با درخواست در سیستم، همانجا مشخص می‌شود که چه کسی به عنوان یک مقام دولتی مسئولیت را بر عهده خواهد گرفت و کار را در سراسر کشورها به رویکردی واحد، هماهنگ میکند. در خصوص ارزیابی‌های بالینی، بسته به کلاس خطر دستگاه، رویه متفاوت است.
تولیدکنندگان بدون توجه به طبقه‌بندی دستگاه‌ها مسئول انجام ارزیابی‌های بالینی هستند. برای دستگاههای کلاس I نیازی به مداخله NB نیست، اما سازنده توسط مقامات کشورهای عضو اروپایی نظارت می‌شود. ارزیابی‌های بالینی دستگاههایی با کلاس‌های خطر بالاتر مانند دستگاههای کلاس IIa، IIb و III تحت ارزیابی انتقادی توسط NBها قرار می‌گیرند.
برای دستگاههای با ریسک بالاتر، مانند کلاس III (دستگاههای قابل کاشت) یا برخی دستگاههای کلاس IIb خاص طبق قانون 12 در MDR، یک گروه تخصصی از کارشناسان و مشاوران حرفهای (Expert panel) برای نظارت بر فعالیت‌های NB و ارزیابی عملکرد آن ایجاد می‌شود. این روند متمرکز است و توسط سازمان دارویی اروپا که فرآیند نظارت بر کارشناسان حرفهای را در اختیار دارد، هماهنگ می‌شود.
سؤال: چرا کمیسیون اروپا تصمیم گرفته است که Notified Bodyها را برای انجام ارزیابی انطباق (و سایر فعالیت‌ها) مأمور کند؟ آیا معایب قابل توجهی برای این استراتژی وجود دارد؟
پاسخ: ما در پاسخ به این مسئله، باید هر سیستم رگولاتوری را بررسی کنیم. در بررسی FDA آمریکا، این سازمان کمتر از 2000 نفر نیرو برای کنترل بازار تجهیزات پزشکی، دارو و … دارد. اگر سیستم NBها تحت MDD/AIMDD/IVDD را بررسی کنیم، آنها برای کنترل بازار دستگاههای پزشکی، دستگاههای تشخیصی برونتنی و …. نزدیک به 6000 نفر نیرو داشتند و در حال حاضر تحت MDR/IVDR، بیش از 6000 نفر نیرو دارند.
با توجه به این توضیحات، تنها کمیسیون اروپا نمی‌تواند مشکل ساز باشد. این کمیسیون در واقع چیزی جز یک هماهنگ‌کننده در اروپا نیست که خود شامل کشورهای عضو می‌باشد. تصمیم‌گیری به تنهایی و فقط توسط کمیسیون انجام نمی‌شود، بلکه کمیسیون بحث را پیشنهاد و راهنمایی میکند و کشورهای عضو در تصمیم‌گیری مشارکت دارند. اما بسیاری از مردم کمیسیون را مقصر می‌دانند، در حالیکه من کمیسیون را مقصر نمی‌دانم. به نظر من، اگر کشورها به نحو بهتری مشارکت داشتند، ما قوانینی به این شکل نداشتیم. اما کشورها گاهی اوقات افرادی با دانش و توانایی اندک و محدود ارسال می‌کنند و بدین ترتیب، نیاز به تجربه صنعت پیدا می‌شود.
دانش مربوط به این نوع فعالیت‌ها زمان می‌برد و من فکر می‌کنم دلیل آنکه آنها NBها را مشارکت می‌دهند آن است که سیستم به خوبی کار میکند. NBها مشکل نیستند. مشکل آن است که اگر پیاده‌سازی را انجام دهید و انتطاراتی خیالی بدون در نظرگیری واقعیت وضع کنید، دردسرهای زیادی ایجاد می‌شود. در واقع آنها اکنون شروع به انجام این کار کرده‌اند، در صورتیکه اگر واقعاً از ابتدا به NBها و صنعت گوش می‌دادند، ما در این مرحله نبودیم. مشکل این است که تمام آنچه اکنون پذیرفته شده است در واقع توجه دیرهنگام به آنچه در آن زمان به آنها گفته‌بودیم، می‌باشد.
این مسئله و وضعیت کنونی، موضوع غافلگیرکننده‌ای نیست، زیرا تمام آنچه اکنون به وقوع می‌پیوندد، بازتابی است از آنچه که در سال‌های 2015، 2016 و غیره در مورد آن بحث شده است. این سیستم در حال بازگشت است و کمیسیون اروپا سیستم NBها را حفظ کرده است، زیرا سیستمی است که کار میکند و NBها نیز بخوبی وظایف خود را انجام می‌دهند، اما انتظارات بسیار زیاد است. مثل این می‌ماند که از کسی انتظار داشته باشید ظرف یک سال برایتان خانه‌ای روی آب بسازد در حالیکه طرح آن خانه را به او نگفته باشید.
این همان چیزی است که در حال رخ‌دادن است و خروجی و نتیجه مناسب ندارد. بنابراین، شما باید انتظارات و شرایط را تعیین کنید و به آنها زمان بدهید و سپس NBها سیستم را مدیریت کنند. من فکر می‌کنم که آنها کارشان را خوب انجام می‌دهند، زیرا در واقع محدودیتی را که با آن مواجه هستند، در نظر می‌گیرند.
* دکتر تکیار: بنابراین، با توجه به این تجربه در اتحادیه اروپا، آیا تشکیل آژانس‌های نظارتی منطقه‌ای را توصیه می‌کنید یا فکر می‌کنید که ما در جهان همچنان باید به رویکرد کشوری پایبند باشیم؟
منظور شما سازمان مرکزی نظارتی در سراسر جهان است؟
* دکتر تکیار: خیر. به عنوان مثال، در جنوب شرق آسیا، آیا برای آنها منطقی است که یک امور نظارتی منطقه‌ای وجود داشته باشد که به عنوان مثال چین، سنگاپور، ژاپن و دیگر کشورهای منطقه را اداره کند؟ یا در مورد خاورمیانه، توصیه می‌کنید که به راهبرد امور نظارتی منطقه‌ای روی بیاورند یا همچنان ملی باشد؟
منظور شما در سطح شرکت است یا دولت‌ها؟
* دکتر تکیار: دولت‌ها.
دولت‌ها باید کنترل خودشان را در بازار داشته باشند، زیرا آنها مسئول جمعیت هستند. برای همین وزیر بهداشت و … وجود دارد. همچنین، کشورها باید قوانین خود را داشته باشند، اما این بدان معنا نیست که آنها باید قوانین اضافی نسبت به قوانین اروپا و قانون FDA ایالات متحده داشته باشند. این بدان معناست که آنها اجازه ورود تجهیز پزشکی با تاییدیه FDA آمریکا و یا CE اروپا را به بازار خودشان می‌دهند، اما بر داده‌های پس از بازار بدست‌آمده از دستگاه، نظارت دارند.
بنابراین، vigilance باید در داخل کشور باشد، زیرا شما در قبال کشور و بیماران آن مسئول هستید و باید از کشور محافظت کنید. بنابراین، اگر اتفاقی افتاده باشد، اگر دستگاهی واقعاً بیمار را در اروپا می‌کشد، شما به عنوان کشوری در خاورمیانه یا آسیا باید از آن باخبر باشید، زیرا باید از بیمار خود محافظت کنید. اگر چنین کنترل دولتی نداشته باشید، احتمالا اجازه خواهید داد که به جمعیت خود آسیب وارد کنید. اما نباید هر کشوری قانون دولتی ایجاد کند؛ زیرا این رویه بیمار محور نیست، بلکه فقط یک بار سیاسی است که بیماران را از دسترسی به دستگاه های پزشکی و تشخیص های درمانی تأیید شده، ایمن و کارآمد محدود میکند.
سؤال: مراحل مورد نیاز برای تایید یک NB به عنوان کارشناس MDR توسط سازمان مرکزی چیست؟ “قابلیت ارزیابی داده‌های بالینی” در این زمینه چقدر نقش دارد؟
پاسخ: اولا، یک NB نمی‌تواند مشاوره دهد. NB سازمانی بی‌طرف و مستقل است. بنابراین، برای درخواست تایید بعنوان NB، هر سازمانی که اثبات کند که بی‌طرف و مستقل است، در صورتی که در اتحادیه اروپا واقع شده باشد، می‌تواند اقدام کند. بنابراین، اگر شما در اتحادیه اروپا باشید و بتوانید یک سیستم مدیریت کیفیت را پیاده‌سازی کنید که نیازمندی‌های مشخص‌شده در مقررات را برآورده کند، مجاز به اعمال درخواست خواهید بود.
در صورت اقدام برای درخواست، باید هم سیستم مدیریت کیفیت و هم منابع کافی و کارآمد داشته باشید. منابع کارآمد یا شایسته به معنای داشتن منابع برای هر محصولی است که می‌خواهید ارزیابی کنید. زیرا با درخواست به عنوان یک NB شما اعلام می‌کنید که با چه نوع دستگاههایی در آینده سروکار خواهید داشت. بنابراین، باید نشان دهید که صلاحیت مربوط به آن دستگاه را نه فقط به لحاظ فنی، بلکه به لحاظ زیستی، ضدعفونی‌سازی، بالینی و غیره، دارا هستید. هنگامی که درخواست را به MDR ارائه می‌دهید، یک ارزیابی مشترک باید صورت بگیرد.
در ارزیابی مشترک، کشور عضوی که در آن واقع شده‌اید به همراه دو کشور عضو دیگر و نمایندگانی از کمیسیون اروپا باید شما را، به عنوان یک سازمان، بر اساس قوانین MDR بازدید و بازرسی کنند و صلاحیت شما را نیز بررسی می‌کنند. در صورتی که به نتیجه‌ای مثبت برسند، شما به عنوان یک NB توصیه می‌شوید و در نهایت کشور عضو شما، شما را به عنوان NB تعیین خواهد کرد و شما نیز از این پس موظف به اجرای تعهدات مربوطه از طریق اطلاعیههای کمیسیون اتحادیه اروپا بر روی NANDO خواهید بود.
سؤال: آیا می‌توان FDA و MDR را پیشرفته‌ترین و مؤثرترین چارچوب‌های نظارتی دستگاههای پزشکی موجود در سطح جهانی در نظر گرفت؟
الف) در صورت گلد استاندارد بودن آنها، چقدر ضروری است که سایر کشورها این چارچوب‌های نظارتی را اتخاذ کنند؟
ب) اگر کشوری تصمیم به اتخاذ این چارچوب‌ها بگیرد، چگونه باید آموزش و مشاوره توسط کارشناسان نظارتی تجهیزات پزشکی اروپا و ایالات متحده در آن کشور ابداع شود (مخاطبان هدف؟ جدول زمانی مشکل؟ و غیره؟) به عنوان مثال، به طور کلی بهترین راهبردها برای ایجاد این گلد استاندارد در کشورهای دیگر چیست؟
ج) در چنین استراتژی‌هایی چگونه باید داده‌های بالینی را مدیریت کرد؟ به عنوان مثال، آیا پذیرش داده‌های بالینی تأیید شده توسط FDA و یا EU-MDR به عنوان شرط لازم و کافی برای ورود یک دستگاه پزشکی در بازار کشور دیگر قابل قبول است؟
پاسخ: پیش از هر چیز، ذکر این نکته لازم است که MDR یک سیستم پویا و در حال تکامل است که هنوز به یک وضعیت ثابت و پایدار نرسیده است. با این حال دریافت تأییدیه‌های MDR و FDA بیانگر ایمن‌بودن و عملکرد خوب دستگاه است. لذا کشورها نیازی به انجام مجدد ارزیابی‌ها ندارند. مگر در شرایطی که تولیدکننده نتواند نشان دهد که این دادهها برای کشورهای دیگر نیز قابل تعمیم است.
به عنوان مثال، اگر تولیدکننده‌ای بخواهد دستگاهی را در ایران معرفی کند و ایران فاقد چارچوب قانونی برای ارائه گواهی در خصوص این دستگاه باشد، تولیدکننده باید نشان دهد که دستگاه در حال حاضر در آمریکا و اروپا تأیید شده است و باید بتوانند تصدیق کنند که تأییدیه مأخوذه برای همان هدفی که در ایران به دنبال آن هستند، معتبر است.
علاوه بر این، در کنار درخواست این تأییدیه، باید توجیهی ارائه دهند که مناسب‌‌بودن دستگاه را برای جمعیت بیمار و سیستم بهداشت و درمان در ایران نشان دهد. اگر آنها فاقد این توجیه باشند، سازمان ایران باید توانایی ارزیابی آن را داشته باشد، و به عنوان یک نهاد دولتی، باید این دانش را داشته باشند تا الزامات تعیین‌شده توسط سازمان غذا و داروی آمریکا و یا MDR را برای این منظور درک کنند.
در جهت کسب آموزش ابتدا لازم است تا افراد در زمینه الزامات برچسب‌گذاری آموزش ببینند و همچنین تحت یک برنامه آموزشی حداقل یک هفته‌ای، به ویژه متمرکز بر مقررات خاص قرار گیرند. این آموزش باید اطلاعات جامعی را برای درک چارچوب‌های قانونی کشورهای مختلف در اختیار افراد قرار دهد. این دانش بسیار مهم است، زیرا هنگام ارزیابی الزامات بسیار اهمیت دارد که بتوانند گواهی و تاییدیه‌های جعلی که قصد ورود به بازار کشور را دارند، شناسایی کنند.
همچنین لازم است قابلیت ارزیابی اعتبار گواهینامه‌ها و میزان انطباق گواهینامه‌ها را داشته باشند. این موضوع از آن جهت حائز اهمیت است زیرا تولیدکننده ممکن است یک گواهی منسوخ‌شده یا یک گواهی که متعلق به محصولی متفاوت است (محصول A به جای محصول B) ارائه دهد. پس در واقع می‌توان گفت که این امر مشابه به انجام بازرسی گمرکی در مرز است، همان طور که یک نفر ممکن است یک گذرنامه به ظاهر معتبر داشته باشد که در واقع تقلبی است، شما نیاز به مهارت و آموزش در زمینه تشخیص و کنترل مؤثر چنین اسنادی دارید.
در مورد داده‌های بالینی، این دادهها عموماً باید معتبر در نظر گرفته شوند، مگر اینکه یک بیماری خاص در کشور شما وجود داشته باشد که در سایر کشورها نبوده یا روش درمان آن در کشور شما متفاوت باشد. به عنوان مثال، اگر کشور شما قصد استفاده از ایمپلنت لگن را در بیماران زیر ۱۵ سال دارد، در حالی که تأییدیه‌های کشورهای دیگر محدود به بیماران بالای ۳۰ سال است، نمی‌توانید به سادگی این دستگاه را وارد بازار خود کنید، مگر آنکه آنها شواهد و مدارک حمایتی به شما ارائه دهند.
در نتیجه، اگر استفاده بالینی شما از یک دستگاه، به شیوه‌ای است که با دیگر کشورها همسو نیست، آنها باید ارزیابی تأثیر[1] انجام داده و شواهد لازم را در اختیار شما قرار دهند. به طور مشابه، آنها باید با روشهای بالینی و ویژگی‌های جمعیت بیمار شما آشنا باشند و توجیهات مناسبی را در رابطه با کاربردی بودن داده‌هایی که دارند، در اختیار شما قرار دهند. این کار به نوبه خود شما را به عنوان یک آژانس رگولاتوری قادر می‌سازد تا اطلاعات را بررسی کرده و تأیید کنید که هیچ اقدام بیشتری پیش از ورود دستگاه به بازار لازم نیست.
[1] Impact assessment